Aspirina, COVID-19, e divulgazione della scienza: qualche riflessione

Leggere gli studi e le ricerche pubblicate sulle riviste scientifiche non è facile, ma non è nemmeno particolarmente complesso.

Se ci arrivo io, che ho una semplice laurea in Scienze Politiche, potete arrivarci anche voi.

Può arrivarci anche un professore di infettivologia che aspira a diventare Ministro della Salute.

Perché la divulgazione scientifica è una cosa seria.

Storia breve:

Il Professor Matteo Bassetti, primario di infettivologia all’Ospedale San Martino di Genova, Professore Ordinario di Infettivologia all’Università di Genova, ci dice che questa metanalisi pubblicata sull’European Journal of Clinical Pharmacology lo scorso giugno, conferma come l’aspirina sia associata a una bassa mortalità di Covid-19 e lui fieramente sottolinea che somministra questo farmaco dal 2020.

Lo studio non dice questo.

Ma ci arriviamo per gradi.

Intanto, l’aspirina non cura la COVID-19, ma semmai può limitarne i sintomi.

Farmaci curativi e farmaci sintomatici sono due cose molto diverse. Ad oggi, che io sappia, non esiste una cura definitiva per la COVID-19, ma tante strategie per contenere i sintomi, e non è detto che tutte funzionino allo stesso modo per tutti: alcuni farmaci vanno presi entro un certo periodo di tempo, altri solo in determinate condizioni fisiche, come ho già avuto modo di scrivere qualche tempo fa.

La metanalisi in realtà ci dice che sono state trovate associazioni tra l’uso dell’aspirina e la mortalità da COVid-19, ma sottolinea anche come le stime siano troppo eterogenee e le prove di bassa qualità. E che ci vogliono ulteriori studi clinici randomizzati per confermare o meno questa ipotesi!

Nell’abstract non si fa riferimento a questo ultimo pezzo, ma nessun bravo divulgatore si ferma all’abstract per decidere o meno se parlare dello studio.

Se si legge la parte relativa alla Discussion, ad esempio, si evince come gli autori in realtà suggeriscano anche che occorrono ulteriori studi per confermare o smentire queste risultanze, soprattutto trial clinici randomizzati (RCT), il top della sperimentazione clinica anche perché la maggior parte degli studi analizzati in questa meta analisi sono osservazionali, c’è solo un RCT…

Aggiungo io: l’associazione tra aspirina e mortalità da Covid-19 è solo un’associazione, non è stato approfondito il nesso causa-effetto. Dire che assumere un farmaco in un certo periodo è associato a una bassa mortalità per una certa malattia, non significa aver dimostrato il nesso causale, che va appunto confermato con studi, se possibile RTC, non osservazionali!

Fermarsi all’abstract è il male assoluto, lo dico sempre a chi mi segue e lo ribadisco a me stessa quando sono tentata di stabilire la qualità di una ricerca dall’abstract. Come ho già avuto modo di approfondire con un articolo dedicato a come come si legge un articolo scientifico, ogni sezione dell’articolo è importante e se non vi prendete il disturbo di leggerle tutte non potete avere un’idea davvero chiara dei risultati.

Se proprio non avete tempo, leggete almeno il paragrafo dei risultati o della discussione (magari anche quello dei limiti!) per capire davvero dove sta andando a parare uno studio.

Lo faccio io, che sono una semplice giornalista non laureata in medicina. Lo dovrebbero fare tutti i medici, soprattutto quelli che insegnano alle università e vorrebbero diventare ministri della salute.

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Facciamo intanto un po’ di chiarezza su quello che ci dice AIFA, la nostra Autorità del farmaco che dovremmo tutti imparare a conoscere e a consultarne il sito, fatto molto bene, per rimanere aggiornati in tempo reale sulle terapie, senza berci quello che dicono gli autoproclamati “sapienti”.

Dunque.

Ad oggi i farmaci che si possono usare per la terapia domiciliare, aspirina inclusa (che sarebbe meglio chiamare con il nome del suo principio attivo se non fosse quasi impronunciabile, acido acetilsalicilico) sono quelli pubblicati e costantemente aggiornati da AIFA e che trovate agevolmente a questo link.

L’uso di acido acetilsalicilico può essere utile per ridurre la febbre e dolori articolari, sempre sotto il consiglio del medico.

In ambito ospedaliero, invece, sempre secondo AIFA, i farmaci più promettenti sono corticosteroidi ed eparina: sulla base di una metanalisi degli studi disponibili ed in particolare dei dati provenienti da importanti studi randomizzati (quali RECOVERY e SOLIDARITY) l’uso di corticosteroidi si è rivelato l’unico trattamento farmacologico che ha dimostrato un beneficio in termini di riduzione della mortalità.

Su AIFA, l’aspirina quale farmaco utile per ridurre la mortalità non è citata da nessuna parte se non, come detto, nell’ambito della terapia domiciliare, per gestire i sintomi.

A questo scopo lo stesso studio RECOVERY ha affermato che l’aspirina non è associata ad un aumento della sopravvivenza nei pazienti ospedalizzati per COVID-19.  

Allora cosa ci dice questo studio così interessante citato da Bassetti?

Di farmaci che possano ridurre la mortalità da Covid-19 se ne stanno studiando parecchi, perché i meccanismi patogenetici di questa bestia chiamata sars-covid-2 sono parecchio complessi.

Oltre a provocare danni a livello respiratorio, COVID-19 fa danni anche nel sangue: è noto che la disfunzione della coagulazione gioca un ruolo centrale nella patologia del COVID-19, e questo può causare danni agli organi e, nei casi più gravi, morte. Ad esempio, si è osservato che trombocitopenia e le complicanze trombotiche sono comuni nei pazienti con COVID-19 e portano a una mortalità più elevata. Altre evidenze hanno messo in luce come i pazienti COVID-19 nelle fasi terminali siano a maggior rischio di morbilità correlata al tromboembolismo. Alcuni studi hanno indicato che l’uso di anticoagulanti o agenti antipiastrinici in pazienti ad alto rischio COVID-19 potrebbe aiutare.

E ora veniamo  all’aspirina, che oltre a farci passare febbre e dolori articolari, si è dimostrata anche utile come agente antipiastrinico.

 È stato anche documentato che l’aspirina è associata a una riduzione della morte per sindrome da distress respiratorio acuto in pazienti critici con malattie non da coronavirus.

Sebbene sembrasse quindi ragionevole includere l’aspirina nel trattamento di routine della COVID-19 sulla base di questo presupposto, altri studi (Yuan et al) non sono riusciti a dimostrare un’associazione tra l’uso di aspirina e l’aumento della mortalità nei pazienti con COVID-19. Altre ricerche (Chow JH, Khanna AK, Kethireddy S et al) hanno invece indicato un probabile effetto positivo dell’aspirina nella mortalità dei pazienti ospedalizzati per COVID-19, rimarcando comunque la necessità di effettuare studi randomizzati per averne la certezza.

Gli autori della metanalisi che stiamo commentando hanno pensato bene di fare un’analisi di tutte le ricerche fatte finora sul tema per capire a che punto siamo arrivati.

Fermi tutti. Di cosa stiamo parlando?

Stiamo parlando di evidenze. Che tipo di evidenze hanno usato gli autori della metanalisi?

Le revisioni sistematiche e le metanalisi, infatti, sono tipologie di studi che non forniscono dati nuovi, bensì raccolgono/filtrano tutte le evidenze scientifiche presenti su un determinato argomento e forniscono un quadro riassuntivo. Come abbiamo già avuto modo di spiegarvi su MEDORA Magazine, queste revisioni  sono importanti perché:

• sono il miglior metodo di sintesi di prove scientifiche prodotte in uno specifico ambito;
• sono obiettive e riproducibili;
• forniscono una visione di insieme rispetto al singolo studio;
• permettono analisi dei sottogruppi di persone che partecipano allo studio (ad esempio tutti i soggetti con scompenso cardiaco o con una caratteristica comune);
• sono veloci ed economiche.

Questa che stiamo commentando è una metanalisi, non è uno studio clinico randomizzato, che nella piramide delle evidenze sta giusto un gradino sotto le revisioni sistematiche. Lo studio clinico randomizzato è la sperimentazione clinica di eccellenza: si divide la popolazione in due gruppi, con caratteristiche simili, a un gruppo si fornisce il farmaco, all’latro (detto di controllo) si fornisce placebo o altro farmaco, il tutto avviene in modo casuale (random) in modo che nessuno sappia se sta prendendo il farmaco in sperimentazione o altro.

E allora che tipo di ricerche hanno analizzato gli autori per arrivare alle loro conclusioni?

Ce l’avete sott’occhio la piramide delle evidenze?

Bene, tenetevi forte.

Come si legge bene nella sezione Risultati della metanalisi, ecco gli studi analizzati:

dopo aver identificati 5139 studi, gli autori ne hanno selezionati 219 potenzialmente rilevanti. Ma, leggete bene: di questi 219 studi alla fine ne sono stati scelti solo 18, gli altri in termini di qualità non andavano bene.

Di questi 18 studi abbiamo:

• 11 studi di coorte
• 3 studi caso-controllo
• 3 studi trasversali
• 1 RCT (randomized clinical trial, studi clinici randomizzati)

A parte gli RCT, tutti gli altri sono studi osservazionali, ricerche in cui gli autori si limitano a osservare eventuali correlazioni tra l’esposizione a un fattore di rischio (o un farmaco, in questo caso) e l’impatto sulla salute, secondo gli obbiettivi (in questo caso, aumento o meno della mortalità da COVID-19).

Ma come affermano gli stessi autori della metanalisi, gli studi osservazionali e retrospettivi non sono utili per confermare o meno il ruolo dell’aspirina nel limitare la mortalità da COVID-19.

Ci vogliono più RCT!!!

Conclusione degli autori: sono state trovate associazioni tra l’uso di aspirina e bassa mortalità, ma l’eterogeneità delle stime effettuate e la qualità bassa delle evidenze suggeriscono di fare ultioeri studi, soprattutto RCT.

Da dove Bassetti hanno preso la conclusione che l’aspirina sia utile a ridurre la mortalità io non l’ho ancora capito.

Conclusione mia: capisco che leggere un articolo intero può portare via tempo, ma ci sono alcune sezioni che non andrebbero mai saltate, soprattutto se si vuole divulgare il contenuto a un pubblico che non mastica di ricerca e a cui bisogna saper spiegare in modo semplice concetti complessi.

Se non si sa fare divulgazione, ci sono due strade:

• studiare
• affidarsi a chi lo fa di mestiere

Come diceva il nostro compianto Piero Angela:

“Il mio linguaggio sta dalla parte del pubblico, i contenuti dalla parte degli scienziati”.

Semplice, no?