Come leggere e capire un articolo scientifico

In un momento come quello che stiamo vivendo, è importante per medici e operatori sanitari saper leggere e comprendere un articolo scientifico, in quanto serve non solo ad aumentare le proprie conoscenze e a districarsi nella vastità della letteratura scientifica, ma anche a consolidare il metodo della evidence based medicine, secondo cui si lavora basandosi su un approccio incentrato sulle prove cliniche presenti in letteratura e non solo facendo riferimento all’esperienza  diretta sul campo di lavoro, appresa negli anni.

Ma ancher pazienti e caregiver possono imparare a leggere un articolo a scientifico.

Le domande di fronte a un paper sono tante. Se le pongono i medici, figurarsi tutti gli altri.

 E poi c’è il grande limite dell’inglese scientifico che non è di semplice comprensione anche se, con un buon allenamento e una buona base, si può apprendere nel giro di poco tempo.

Quello che noi tutti dobbiamo imparare è saper comprendere la validità di quello che stiamo leggendo.  Una sfida affascinante che possiamo vincere, dobbiamo crederci.

Occorre leggere l’articolo in modo critico, applicando regole oggettive che ci permettano di valutare i dati, la completezza, i metodi, le procedure, le conclusioni, il rispetto dei principi etici e l’indipendenza dei contenuti.

Per leggere un articolo scientifico bisogna utilizzare uno sguardo critico verso di esso, applicando regole oggettive verso lo studio clinico, affinché si possano valutare che i dati siano validi e completi e che i metodi e le procedure rispettino i canoni etici.

Ogni parte di un articolo scientifico può fornire informazioni necessarie a comprenderne il valore e l’attendibilitá; dall’abstract alle conclusioni, passando per metodi e discussioni, risulta importante dare una prima lettura ai punti salienti, per verificare che quell’articolo sia di nostro interesse, per poi passare, in caso positivo, a una lettura più approfondita, dettagliata e critica.

Come leggere e capire un articolo scientifico    

Per leggere e capire un articolo scientifico bisogna utilizzare una lettura critica e un metodo dove si applicano regole oggettive agli studi clinici; ciò permette di comprendere la validità dei dati e delle informazioni, i metodi e le procedure e il rispetto dei principi etici.

Per attuare questa tipologia di lettura come prima cosa bisogna conoscere i vari tipi di studi clinici e che cos’è la piramide delle prove d’efficacia.

Ogni tipo di studio è adatto ad una particolare situazione clinica, alcuni esempi sono:

• Per valutare l’efficacia di un farmaco o di un trattamento medico si utilizza preferibilmente uno studio controllato e randomizzato, confrontandolo con un farmaco placebo o un altro trattamento medico;
• Per una diagnosi o uno screening si misura la qualità e la riproducibilità di un test diagnostico e si valuta l’efficienza di un test di screening: si utilizza quindi uno studio trasversale, cioè si confronta il nuovo tipo di test con il test principale che viene utilizzato, di cui era stata dimostrata l’efficacia;
• Per determinare se un agente eziologico sia responsabile di una malattia oppure no si utilizzano studi di coorte o studi caso-controllo, ma anche i case-reports sono molto utili;
• Per determinare l’andamento e il futuro di una malattia, quindi stabilirne la prognosi, si utilizza uno studio longitudinale di coorte.

Non tutti gli studi hanno la stessa validità e non tutte le prove che emergono dagli studi sono sullo stesso piano, infatti si parla di gerarchia delle prove o piramide delle prove di efficacia, alla cui base stanno le prove con minor efficacia come  le opinioni degli esperti, i case reports, le serie di casi, man mano che si sale incontriamo gli studi trasversali, quello caso-controllo e quelli di coorte, infine in cima ci sono gli studi controllati e randomizzati e le revisioni sistematiche.

Per quanto riguarda la struttura di un articolo scientifico essa si suddivide in: titolo, autori, abstract, introduzione, metodi, risultati, limiti, discussione e conclusione, bibliografia.

Ogni sezione ha la sua importanza e la sua funzione, inoltre può dare informazioni relative alla validità  o ai limiti dell’articolo in questione.

Vediamo le principali parti più da vicino:

• l’abstract consiste in un riassunto dell’articolo, scritto dagli autori stessi, e contiene in dati principali relativi allo studio condotto;
• l’introduzione dovrebbe fornire la motivazione per la quale gli autori hanno deciso di condurre quel tipo di studio, inoltre viene fatta presente l’importanza della nuova ricerca condotta rispetto a quelle già esistenti;
• i metodi: è la parte più impegnativa e spesso servono anche delle basi di conoscenze statistiche per comprendere come funzionano i dati presi per lo studio: bisogna capire come sia stata fatta la ricerca, quale tipologia di partecipanti sia stata arruolata e come siano stati scelti, quali siano stati i criteri di esclusione e quali strumenti statistici siano stati utilizzati;
• risultati: vengono riportati i dati emersi nelle ricerche effettuate, in forma numerica, tabellare o grafica;
• discussione: è la sezione più soggettiva dell’articolo, dove gli autori spiegano il significato dei risultati ottenuti e li interpretano in chiave clinica;
• limiti: alcune volte vengono inserite nella parte della discussione e servono a individuare i punti deboli dello studio condotto;
• conclusione: l’obiettivo è illustrare i dati nuovi ottenuti e metterli sul piano pratico, inoltre si possono individuare anche le possibili linee di sviluppo future;
• la bibliografia: in ogni articolo scientifico per tutti i dati o analisi utilizzati a supporto dello studio, deve essere specificato a quale riferimento di letteratura si riferisca, utilizzando una nota bibliografica a conclusione dell’articolo.

Un articolo scientifico: una porta da aprire con i giusti strumenti

Non esiste un metodo univoco per la lettura di un articolo scientifico o un gold standard che vada bene per tutti, perché innanzitutto ognuno deve applicare la propria coscienza critica, poi si può far riferimento ad alcuni metodi che aiutano il lettore ad approcciarsi all’articolo.

I principali strumenti utili per la lettura di un articolo scientifico sono i seguenti e sono utilizzati soprattutto da clinici e ricercatori non solo per comprendere l’articolo ma anche per confermarne la validità:

• Il metodo CASP (Critical Appraisal Skills Programm);
• Il metodo READER ( Relevance, Education, Applicability, Discrimination, overall Evaluation).

Il metodo CASP è nato per aiutare la comprensione della evidence based medicine attraverso alcune checklist, che sono delle liste con domande che il lettore si auto pone per capire se l’articolo che sta leggendo sia valido oppure possieda dei limiti. 

Queste checklist interrogano il lettore sulla validità dei risultati ottenuti nello studio condotto, sulle caratteristiche dei gruppi e su come siano stati trattati, se sono stati considerati tutti gli esiti clinici ed altre domande di questo genere. 

In altre parole, il CASP interviene a sostegno del clinico nella fase di valutazione critica della letteratura e gli fornisce un utile strumento per valutare la solidità delle prove d’efficacia cui è stato sottoposto un trattamento. Lo scopo generale è colmare il gap esistente tra ricerca e pratica clinica. Attraverso una serie di domande di ordine metodologico sulla raccolta dei dati, sui metodi di analisi e su come vengono presentati i risultati, il CASP facilita la comprensione delle conclusioni di un articolo ed aiuta a determinare in che modo esse possano influenzare il processo decisionale nella pratica clinica.

“Per determinare quali siano le migliori evidenze esistenti in letteratura, occorrono le abilità di valutazione critica necessarie per la comprensione dei risultati della ricerca e per valutarne la validità e quindi se è utile nel processo decisionale” (Hill, Spittlehouse, 2001)

 

Il metodo READER (Relevance, Education, Applicability, Discrimination, overall Evaluation) invece utilizza un questionario a cui l’operatore sanitario deve rispondere tenendo presente ciò che ha letto lungo l’articolo, ad ogni domanda di questo questionario viene assegnato un punteggio, la cui somma finale andrà a delineare l’affidabilitá dell’articolo. 

Quali sono gli aspetti cui prestare attenzione quando si leggono gli articoli scientifici

Anche le pubblicazioni scientifiche possono essere poco chiare, celare trappole, disseminate in modo che un occhio poco esperto non se ne accorga. Occorre prestare attenzione soprattutto a questi punti:

• gli esiti surrogati
• la presentazione dei risultati
• le analisi a posteriori
• il bias di pubblicazione.

Gli esiti surrogati (end point)

Gli studi clinici dovrebbero porre domande le cui risposte possono portare a un beneficio reale per il paziente. L’esito primario, oggetto della ricerca scientifica, deve quindi andare in questa direzione.

 Gli esiti valutati devono essere dichiarati dagli autori nella parte iniziale del lavoro, ma esistono diversi tipi di esiti. Quelli primari e quelli surrogati.

Questi ultimi, a differenza dei primi, non sono importanti dal punto di vista clinico per il malato.

Possono essere valutazioni di parametri, come la pressione arteriosa, oppure l’esito di alcuni test per valutare i livelli di glucosio o colesterolo, le dimensione di un tumore, etc. Si crede che questi esiti possano predire gli esiti primari incentrati sul paziente. Ad esempio, se la pressione arteriosa di abbassa, un medico può predire che questo fatto impedisca al paziente di avere un’iperestensione controllata che può portare ictus o infarto miocardico. Ma un farmaco potrebbe abbassare la pressione arteriosa senza per questo avere effetti sulla riduzione della mortalità. anzi paradossalmente potrebbe aumentarla per gli effetti avversi del farmaco stesso. 

La presentazione dei risultati

A seconda di come sono presentati i dati conclusivi di uno studio, si possono avere percezioni diverse dei risultati: a favore o a sfavore dell’intervento esaminato.

Il caso dell’approvazione da parte dell’FDA nell’agosto 2020 della terapia a base di plasma di soggetti convalescenti per trattare la COVID-19 si basa sulla comunicazione del rischio relativo.  Secondo lo studio citato dall’FDA, la somministrazione di plasma entro tre giorni dalla diagnosi di COVID19 aveva portato a una riduzione del 35% della mortalità. Ma questo è il rischio relativo (considerato cioè tra i due gruppi dello studio, non assoluto) mentre il rischio assoluto (che generalizza il dato) ci dice che la riduzione di mortalità è del 3,2%.

Una bella differenza, che dite?

Le analisi a posteriori

Per dovere di correttezza e trasparenza, i ricercatori dovrebbero dichiarare quali siano le analisi dei dati che andranno a compiere prima di iniziare lo studio, e non a cose fatte. Quest’ultima situazione è uno dei trabocchetti più frequenti: quando i ricercatori non riescono a provare l’efficacia del farmaco, gettano il cuore oltre l’ostacolo e si lanciano in un procedimento tanto contorto quanto il nome: “analisi per sottogruppi condotta a posteriori”.

Esempio: invece di riportare il risultato della mia ricerca sulla popolazione che avevo dichiarato di voler studiare (ad esempio i pazienti con il colesterolo alto), non trovando prove dell’efficacia del mio farmaco su questa popolazione, inizio a scomporla in sottogruppi (per genere, per fasce di età, per livelli di colesterolo, e via con la fantasia): prima o poi un paio di persone per le quali il farmaco si dimostra efficace le troverò!

L’unico modo per difendersi da questi trabocchetti è che i ricercatori abbiano definito a priori gli eventuali sottogruppi, fornendo anche una spiegazione logica del motivo per cui vogliano indagare proprio quel particolare tipo di pazienti.

Il bias di pubblicazione

Quando leggiamo studi che parlano dell’efficacia di un farmaco dovremmo chiederci se esistono anche studi che ne hanno constatato l’inefficacia. I cosidetti studi negativi, che quasi mai vengono pubblicati. In realtà apportano grande valore alla ricerca, perchè è giusto che la comunità scientifica sappia anche quando un farmaco non funziona, se non altro per evitare di di ripeter studi che hanno già dato esiti negativo, o per aggiustare il tiro su altri.

E’ ovvio però che nessuno ha interesse a pubblicare questi studi, né i ricercatori che li considerano un fallimento, né le aziende farmaceutiche, per evidenti motivi. Né le riviste scientifiche, perché gli studi negativi sono poco citati e questo potrebbe abbassare l’impact factor. 

Ne avevamo parlato anche in questa intervista.

La soluzione a questo problema in atto da qualche anno (con scarso successo a dire il vero) è stata la creazione di registri di studi clinici, il più importante dei quali è clinicaltrial.gov.

All’inizio dell’indagine c’è l’obbligo di registrare il disegno della ricerca e via via devono essere aggiunti i dati ottenuti, siano essi positivi o negativi. Qualora il trial non sia stato registrato, il lavoro non viene accettato dalla più importanti riviste mediche internazionali.

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Questi sono solo alcuni spunti che possono esservi utili per aiutarvi a leggere gli articoli scientifici in modo critico. Non fermatevi all’abstract o alle conclusioni.   

Come stiamo vedendo in questa pandemia, nella scienza è tutto un work in progress, si va avanti a furia di dubbi, ipotesi e altre ricerche su analisi già fatte.   

Diffidate di chi diffonde certezze assolute.