Scoping review, che cos’è e come si legge. Il caso della Long Covid

La Scoping Review

Con l’avvento della pandemia da COVID-19 la trasmissione di informazioni, notizie ed aggiornamenti ha avuto una crescita esponenziale. E abbiamo anche assistito a un aumento della produzione di articoli scientifici relativi al virus SARS-COV-2, malgrado le pochissime informazioni al riguardo. In un mondo in cui l’accesso alle informazioni è ormai aperto a tutti è molto importante saper distinguere le fonti, per evitare la diffusione di fake news o la manipolazione di informazioni per scopi personali o per minare l’autorevolezza delle istituzioni e della scienza.

In particolar modo lo studio analizzato è uno scoping study o scoping review, una tipologia di revisione sempre più popolare, che ha lo scopo di creare una “mappa” della letteratura presente per un determinato argomento di interesse, e fornire una chiara indicazione della quantità di studi disponibili, nonché una panoramica del loro obiettivo.

Il titolo della revisione è “More Than 100 Persistent Symptoms of SARS-CoV-2 (Long COVID): A Scoping Review“ (Più di 100 sintomi più persistenti del SARS-CoV-2 (Long COVID): una Scoping Review), a cura di Lawrence D. Hayes, Joanne Ingram e Nicholas F. Sculthorpe appartenenti a due università del Regno Unito ed è stata pubblicata sulla rivista Frontiers in Medicine in data 1° novembre 2021. Si tratta di un articolo open access, vuol dire quindi che la sua consultazione è libera e gratuita e che può essere condiviso.

Il documento analizza una lista dei sintomi più comuni del Long Covid, termine che indica una sindrome a lungo termine con conseguenze debilitanti, e che può manifestarsi anche parecchie settimane dopo la negativizzazione in un paziente con malattia da COVID-19.

La maggior parte degli studi pubblicati è in lingua inglese, e questo è utile per diffondere i contenuti dell’articolo a un pubblico più vasto.

Perché abbiamo scelto questo articolo

Si è scelto di prendere in esame questo articolo, in quanto la sindrome post-COVID-19 è diventata con il tempo una problematica molto comune e in rapida crescita. Analizzarla e comprenderla permetterà di sapere quali fattori di rischio o patologie concomitanti possano predisporre un paziente a sviluppare questa sindrome e di predisporre un continuum of care (il monitoraggio e l’assistenza costante) dei pazienti dalla dimissione dall’ospedale al loro rientro a casa. Un altro motivo alla base della scelta di questo articolo è la sua struttura chiara e molto più semplice rispetto a quella di uno studio clinico, grazie a un approccio più discorsivo e pochissimi (quasi assenti) concetti di statistica medica, per i quali occorrerebbero sezioni e articoli dedicati.

Una stretta cooperazione interdisciplinare è necessaria per l’assistenza completa di questi pazienti in ambulatorio: specialisti provenienti da più discipline offrono la loro assistenza a chi ancora soffre a causa dell’infezione da SARS-CoV-2. Long COVID sta diventando un fenomeno molto presente, in particolar modo a seguito delle varianti.

Gli elementi dell’articolo scientifico

La prima pagina di un articolo che parla di uno studio clinico o riporta una revisione è la parte più immediata del lavoro, in quanto permette di avere un quadro completo e veloce dello studio, anche se, per avere informazioni più dettagliate, è sempre bene approfondire tutte le pagine del documento (di solito da 10 in poi). Dopo il titolo dell’articolo, la prima pagina appare divisa in sezioni:

• “Background” (Panoramica) dove viene descritta la situazione alla base della necessità di svolgere lo studio. In questo caso la motivazione della scoping review è il numero elevato di casi, emersi da altri studi clinici, di persone con sintomi persistenti anche a seguito di una negativizzazione dopo infezione da SARS-CoV-2.
• “Objectives” (Obiettivi) ovvero gli obiettivi che si pone questa scoping review: intraprendere una revisione della letteratura per scoprire prevalenza e tipo di sintomi più comuni nei pazienti con infezione pre-esistente da COVID-19.
• “Eligibility Criteria” (Criteri di eleggibilità) quei parametri scelti dai ricercatori per ottenere materiale rilevante per la revisione. In questo caso sono stati presi tutti gli studi relativi a tipo e prevalenza di sintomi in soggetti con un periodo di post-infezione di più di quattro settimane.
• “Source of Evidence” (Fonti delle evidenze) ovvero i dabatase da cui sono stati presi gli studi originali.
• “Methods” (Metodi) i metodi utilizzati per raggiungere lo scopo prefissato. In molti casi per questa parte vi è la necessità di coinvolgere esperti per la revisione dei documenti presi in esame e per la loro caratterizzazione.
• “Results” (Risultati) in cui vengono riportarti brevemente i dati ottenuti dalla ricerca.
• “Conclusion” (Conclusione) in cui si spiega chiaramente quanto emerso dallo studio o dalla revisione e, in molti casi, si richiede la conduzione di ulteriori studi sullo stesso argomento. 

Altro aspetto importante sono le “Keywords” ovvero le parole chiave con cui riassumere lo studio (da tre a sette) per una più rapida collocazione nell’ambito di ricerca. Nella maggior parte degli studi esse specificano ad esempio patologia, strumenti dello studio, ecc.

Dopo questa prima parte riassuntiva, nelle pagine successive verranno trattate in modo esaustivo tutte le parti dello studio.

L’introduzione

La prima sezione riguarda la “Introduction” (Introduzione), divisa in:

• “Rationale” (Razionale) in cui è di fondamentale importanza sostenere adeguatamente i presupposti dello studio, per giustificare le motivazioni che hanno portato a questo specifico progetto di ricerca proprio in quel momento e con i metodi stabiliti. Esso ha dunque lo scopo di mettere in evidenza le carenze conoscitive sull’argomento oggetto dello studio e proporre un percorso per superarle e confermare (o meno) le ipotesi dello studio in corso.

Nella scoping review presa in esame, una delle motivazioni addotte per condurre questa ricerca è l’assenza di informazioni sui sintomi persistenti della COVID-19 anche a seguito della negativizzazione dei pazienti. Una possibile spiegazione per questa condizione potrebbe risiedere nel fatto che i sintomi sperimentati dagli individui (persistenti o che si risolvono molto lentamente e la cui gravità non sembra essere correlata alla gravità dell’infezione iniziale) non sono ben descritti, in parte perché questo richiederebbe un monitoraggio longitudinale (ovvero nel tempo) degli individui con conseguente ritardo dei risultati e, in secondo luogo, poiché alcuni sintomi emersi sono relativamente comuni (ad es. nausea, diarrea, febbre, affaticamento, dolori in diverse parti del corpo ecc.). Altro motivo che giustifica la conduzione della revisione è la poca eterogeneità all’interno dei vari studi condotti in ambito mondiale; è stato infatti rilevato che la prevalenza di questi sintomi vari ad esempio tra Italia e Regno Unito. Una revisione completa dei sintomi del Long COVID è importante per i medici al fine di garantire una migliore assistenza ai pazienti.

•  “Objectives” (Obiettivi) della scoping review descritti nel dettaglio:

1) condurre una ricerca sistematica della letteratura pubblicata riguardante i sintomi del Long COVID e la loro prevalenza;

2) mappare le caratteristiche e le metodologie utilizzate;

3) fornire raccomandazioni per ulteriori studi.

I metodi

La seconda sezione riguarda i Methods (Metodi), in particolare:

• “Protocol and Registration“(Protocollo dello studio e registrazione) in cui sono descritte le linee guida e le checklist di cui i ricercatori hanno tenuto conto per condurre la revisione.
• “Eligibility Criteria” (Criteri di eleggibilità) per selezionare gli studi da rivedere. In questo caso, uno studio era considerato eleggibile se coinvolgeva soggetti umani, se non era una revisione, se considerava soggetti con sintomi dopo 4 settimane l’infezione acuta di COVID-19 e se non era un case study (ovvero una raccolta di casi clinici di un medico) o una serie di casi (ad es. le segnalazioni di effetti indesiderati segnalati dopo l’immissione in commercio del farmaco). Altri criteri di eleggibilità riguardavano la lingua inglese e la presenza di informazioni relative a tipologia e prevalenza dei sintomi.
• “Search Strategy” (Strategia di ricerca) in cui si spiega il metodo utilizzato per ricercare articoli nelle banche dati elettroniche a disposizione.
• “Information Sources” (Fonti di informazioni), ovvero le banche dati elettroniche da cui si sono estratti gli studi clinici da revisionare.
• “Study Selection and Data Items” (Selezione dello studio e dati) in cui si descrive il processo dettagliato di estrazione e revisione delle informazioni.

I risultati

Dopo la parte relativa al disegno dello studio ci sono i Results (Risultati) con la suddivisione in:

• “Study Selection” (Selezione degli studi)
• “Study Characteristics” (Caratteristiche degli studi selezionati)
• “Symptom Reporting” (Segnalazione dei sintomi), il paragrafo più importante della presente revisione, in quanto risponde alla domanda posta dai ricercatori. In particolar modo questi ultimi hanno riportato un totale di 108 sintomi distinti, provenienti dagli articoli originali. Questi riguardano principalmente:
• disfunzioni del gusto, dell’olfatto
• problemi respiratori
• sintomi cardiovascolari e polmonari
• affaticamento
• dolore
• infezioni generalizzate
• disturbi psicologici
• deterioramento cognitivo
• disturbo dermatologico

Tra i disturbi più comuni sono stati riscontrati i problemi respiratori, seguiti dalle disfunzioni olfattive e, al terzo posto, stanchezza. La prevalenza dei sintomi è stata altamente variabile (da <10% a >70%).

• “Study Location” (Sedi dello studio);
• “Study Setting” (Impostazione degli studi presi in esame).

La discussione

Nella sezione della Discussion (Discussione) si affrontano più nel dettaglio i risultati ottenuti e la loro utilità. Infatti, con questa revisione i professionisti della salute avranno uno strumento per comprendere meglio la varietà e la prevalenza dei sintomi propri del Long COVID, favorendo inoltre nuove opportunità di ricerca.

In questa parte della scoping review troviamo tabelle dettagliate sulla tipologia degli studi presi in esame e sui sintomi correlati al Long COVID insieme alla loro prevalenza.

La Tabella 1 riporta le informazioni generali degli studi presi in esame relativi ai sintomi del Long COVID.

Le colonne sono suddivise in:

• “References” (riferimenti bibliografici dei vari studi presi in esame)
• “Study design” (disegno dello studio)
• “Sample size” (dimensione del campione, ovvero il numero dei partecipanti allo studio)
• “Study registration” (registrazione o meno di uno studio su un registro dedicato approvato dall’OMS – Organizzazione Mondiale della Sanità – prima dell’arruolamento del primo partecipante. Per l’Europa si fa riferimento alla banca dati EudraCT, mentre per il Stati Uniti si utilizza il Clinicaltrials.gov e per il Giappone il Japan Primary Registries Network)
• “Gender split” (ripartizione del sesso dei partecipanti, ovvero percentuale di donne e uomini)
• “Country of study” (paese in cui è stato svolto lo studio)
• “Hospitalised (Y/N)/ICU or general ward/length of stay” (Ricoverato/a (Sì/No)/Unità di terapia intensiva o reparto generale/lunghezza della degenza)
• “Time from acute infection (days)” (tempo trascorso dall’infezione acuta in giorni) “Partecipant age” (età dei partecipanti).

Nella Tabella 2 vengono descritti in modo sintetico i sintomi del Long COVID, raggruppati per categoria, con prevalenza riportata in ogni studio ed elencati in ordine di prevalenza per ogni sintomo.

• “Symptoms” (sintomi elencati e raggruppati per sistema);
• “Incidence or proportion (reference)” (incidenza o percentuale dei sintomi);
• “Time from acute infection (days)” (tempo trascorso dall’infezione acuta in giorni).

Tabella n.2

Dalle tabelle si evince come i sintomi associati all’infezione acuta da COVID-19 sono quelli che appaiono più frequentemente in letteratura e comprendono alterazioni sensoriali, sintomi respiratori, dolore al petto, mal di testa e febbre. Tuttavia, a causa della loro associazione con l’infezione acuta, è difficile determinare il grado in cui si verificano nel Long COVID.

Al contrario, anche se non comunemente riportati come sintomi acuti, questa revisione ha identificato altri sintomi comuni del Long COVID, poco allineati all’infezione acuta da SARS-CoV-2:

• disturbi cognitivi
• affaticamento
• nevralgia
• dolore mialgico
• difficoltà ad addormentarsi
• difficoltà di mobilità
• sintomi psicologici (ad es. ansia e depressione).

Questi risultati suggeriscono che il Long COVID sia una condizione distinta rispetto all’infezione acuta da COVID-19. È inoltre emersa la divergenza considerevole della prevalenza dei sintomi tra le indagini. Per una varietà di sintomi tra cui dispnea (respiro affannoso), tosse, mal di gola, dolore al petto, mal di testa, affaticamento e diarrea non c’era un modello chiaro che spiegasse l’eterogeneità osservata. Molti risultati provenivano da auto-segnalazioni fatte dai pazienti, i quali manifestavano sintomi persistenti. Nell’insieme però i dati suggeriscono che, almeno per questi sintomi, il Long COVID sia una condizione intrinsecamente variabile. I ricercatori consigliano una gestione personalizzata dei sintomi e forniscono alcuni esempi su aspetti da includere (ad es. l’età, patologie concomitanti, ecc.) ed escludere (positività a test anti-COVID-19 in casi risalenti al 2020/2021) in futuro per migliorare la letteratura disponibile. Servirebbero ulteriori studi longitudinali per fornire una valutazione più completa dei fattori di rischio per il Long COVID.

L’ultima parte dello studio riguarda le Conclusioni: in questa scoping review la maggior parte degli studi revisionati ha mostrato sintomi analoghi a quelli evidenti nell’infezione acuta COVID-19 (ovvero, deterioramento sensoriale e sintomi respiratori). Tuttavia, i dati ottenuti da questa review suggeriscono uno spettro più ampio di sintomi (più di 100 sintomi). La loro prevalenza varia significativamente e non può essere spiegata dalla raccolta dei dati, dai metodi utilizzati, dal disegno dello studio (ovvero la struttura iniziale concordata e pensata dai ricercatori) e può essere legata a fattori specifici delle coorti (gruppi di soggetti aventi le stesse caratteristiche) che partecipavano ai vari studi.

Altri elementi importanti che si trovano nella parte finale dell’articolo (ma che sono fondamentali per comprenderne l’indipendenza e la porttata) sono:

• Data Availability Statement (Dichiarazione di disponibilità dei dati, in cui si dichiara che i dati dell’articolo verranno resi disponibili dagli autori),
• Author Contributions (il contributo di ogni autore alla realizzazione della revisione),
• Conflict on Interest (parte in cui si spiega se esistono dei conflitti di interesse da parte degli autori, in questo caso non ce ne sono);
• Funding (finanziamenti per la realizzazione della revisione, in questo caso il lavoro è stato sostenuto da una sovvenzione del Chief Scientist Office, n. COV/LTE/20/08,
• Acknowledgments e References (Ringraziamenti e Riferimenti Bibliografici: la parte bibliografica è un elemento prezioso di qualsiasi articolo scientifico perché vi permette di approfondire ulteriormente quanto riscontrato dagli autori e può essere utile per le vostre ricerche).